ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI untuk 3 diagnosa

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

1.      A.           PENGKAJIAN

1.      Data Demografi

a)    Identitas pasien

Nama                                : Ny.N

Jenis kelamin                    : Perempuan

Umur                                : 54 tahun

Alamat                              : Dusun Kembang Sari karimunting

Agama                              : Islam

Bangsa/suku                     : Melayu

Pekerjaan                          : Ibu rumah tangga

Status perkawinan            : Menikah

Ruangan                           : Kelas III St.Lukas

 No RM                            : 092137

Tanggal masuk                 : 21 Januari 2013

 Tanggal pengkajian         : 21 Januari 2013

Diagnosa                          : Hipertensi

b)   Penanggung jawab

Nama                    : Tn.H

Pekerjaan              : PNS

Alamat                  : Dusun Kembang Sari karimunting

Hub dengan Px    : Suami

1.      Riwayat Kesehatan Pasien

1.      Riwayat kesehatan masa lalu

Px sudah pernah masuk rumah sakit karena penyakit hipertensi sebulan yang lalu

1.      Riwayat Kesehatan Sekarang

1)        Keluhan Utama

Saat pengkajian px mengeluh kepalanya pusing dan nyeri, tangan dan kaki kesemutan, badan terasa lemah, cepat lelah jika beraktivitas  dan tidak bisa tidur.

2)        Alasan masuk rumah sakit

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, px mengeluh pusing dan nyeri kepala kuat sehingga pada tanggal 21 januari 2013 px masuk rumah sakit karena nyeri kepala tidak hilang

1.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan bahwa ayah dan ibunya juga menderita penyakit Hipertensi sama dengan px.

1.      Genogram

Mengetahui silsilah keluarga dalam bentuk diagram dan mengetahui riwayat  penyakit dalam keluarga.

Ket   :                laki laki

                          Perempuan

                        Laki laki meninggal

                         Perempuan meninggal

                         Pasien

    

1.      Pola Fungsi Kesehatan

2.      Pola Nutrisi

SMRS : Px makan 3-4 x/hari dengan porsi cukup habis

MRS   : Px makan 2 x/hari dan tidak habis hanya setengah porsi karena tidak ada nafsu makan

  

1.      Pola Minum

SMRS : Px minum air putih 7 gelas / hari

MRS  : Px minum air putih 5 -6 gelas  / hari

1.      Pola istirahat tidur

SMRS : px tidur 7-8 jam / hari dengan nyenyak

MRS  : px tidur 3-4 jam/ hari dan sering  terbangun karena sakit kepala

1.      Pola aktivitas

SMRS : Dapat melakukan aktivitas secara mandiri tetapi mudah lelah dan pusing

MRS  : aktivitas dibantu keluarga sebagian ; kekamar mandi, makan, dan ganti pakaian

1.      Pola kebersihan

SMRS : Px mandi 3 x sehari

MRS  : Px mandi 2 xsehari dibantu oleh keluarganya dengan dilap air hangat.

1.      Pola Eliminasi

SMRS : BAB 1-2 x / hari                                BAK 4 x/ hari

MRS  : BAB belum ada dalam 2 hari             BAK 4x/ hari

1.      Pola Nyeri

P          : Pada saat bangun

Q         : tertusuk tusuk

R         : Kepala

S          : berat 7

T          : sering

1.      Pemeriksaan Fisik

       Pemeriksaan Umum :

1)      Keadaan Umum          : GCS : E=4    V=5     M=6

2)      Kesadaran                   : composmentis

3)      Tanda-tanda vital        :  TD = 160 / 110 mmHg        

                                 RR = 20 X/ menit

   S = 36,5®c

   N = 70 x/ menit

4)      Skala Nyeri : 7

5)      Pemeriksaan anggota tubuh (secara head to toe) dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

·         Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan.

·         Wajah : Bentuk wajah bulat, alis simetris dan agak tipis.

·         Mata : Mata simetris, Sklera non ikterik, konjungtiva non anemis, reaksi pupil isokor.

·         Telinga : Telinga simetris, tidak terdapat lesi dan tidak terdapat serumen.

·         Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, dan penciuman baik.

·         Mulut : Bibir simetris dan agak mukosa bibir kering, tidak terdapat radang mukosa, dan pada tengggorokan tidak terdapat pembengkakan.

·         Abdomen :

Inspeksi : Bentuk abdomen datar

Perkusi  : terdengar suara normal timpani

Palpasi  : tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi : terdengar bising usus 7 x/ menit

·         Dada

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Perkusi : terdengar bunyi dullnes pada daerah ( ICS 1 – ICS 7 )

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler pada lapang paru-paru ( ICS 1- ICS 7 )

Jantung :

Inspeksi : terlihat pulsasi

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS 5

Perkusi : terdengar bunyi dullnes di ICS 1 – ICS 7

Auskultasi : Terdengar bunyi Lup dup

·         Integumen : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan tangan kulit elastis

·         Ekstremitas :                     5555        4444

                                                 4444        5555

                                               Dekstra    sinistra

6)             Data Psikologi

Konsep diri       : Px terkadang tidak mau di ajak bicara dan terkadang tidak mau menjawab pertanyaan perawat

Status emosi      : Klien dapat mengendalikan emosinya

Gaya komunikasi : Menggunakan bahasa Verbal

Pola koping       : Px terkadang menutup diri dan dalam pemecahan masalahnya            meminta pendapat dengan anaknya

Pola interaksi     : Klien berinteraksi dengan keluarga dan perawat

7)             Data Sosial

Pendidikan           : Klien tamat SMP     

Pekerjaan              : Swasta

Hubungan sosial   : Klien bersosialisasi dengan masyrakat

Gaya hidup          : Klien jarang berolahraga dan tidak memperhatikan pola                       makannya

8)             Data Spiritual

Klien beragama islam

SMRS : Klien rajin sholat tepat waktu

MRS : Klien tidak pernah sholat

9)             Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratirium tanggal 26 Januari 2013

HB	11.2	Gr ℅	Lk: 14-18 Pr: 12-18
Leukosit	3,670	mm3	4000-11000
Eritrosit	4,8	Juta mm3	Lk:4,5-5,5 pr: 4,5
Trombosit	338.000	Mm3	150.000-400.000
Hematokrit	35	%	Lk: 40-50 pr: 31-45

10)         Pengobatan

1.      IVFD RL 20 tpm

Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Kontraindikasi : hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat

Efek samping : Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.

1.      Ceftriaxone 2 x 1 gram (iv)

Indikasi : Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang).

Efek samping : Reaksi hipersensitivitas (urticaria, pruritus, ruam, reaksi parah seperti anaphylaxis bisa terjadi); Efek GI (diare, N/V, diare/radang usus besar); Efek lainnya (infeksi candidal)

   

1.      Amlodipine 1x 10 Mg tab

Indikasi : Amlodipine digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospastik (angina prinzmetal atau variant angina). Amlodipine dapat diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat antihipertensi dan antiangina lain.

Kontraindikasi : Amlodipine tidak boleh diberikan pada pasien yang hipersensitif terhadap amlodipine dan golongan dihidropiridin lainnya.

Efek samping : Fatigue, nyeri, peningkatan atau penurunan berat badan.

1.      Captopril 2×1 25 mg tab

Indikasi :  Pengobatan hipertensi ringan sampai sedang. Pada hipertensi berat digunakan bila terapi standar tidak efektif atau tidak dapat digunakan. Pengobatan gagal jantung kongestif, digunakan bersama dengan diuretik dan bila mungkin dengan digitalis.

Kontra indikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap Captopril atau penghambat ACE lainnya (misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat ACE lainnya)..

Efek samping : • Proteinuria, peningkatan ureum darah dan kreatinin.

·         • Idiosinkrasi, rash, terutama pruritus.

·         • Neutropenia, anemia, trombositopenia.

·         • Hipotensi.

1.      Diit bubur lunak dan rendah garam

1.      B.     Analisa Data

No.	Data Fokus	Etiologi	Masalah
1	DS : - Px mengatakan pusing dan nyeri di daerah kepala dan kaki kesemutan Do: -  px meringis          – px tampak gelisah Hh    Td : 160/110 Nh     N : 105 x / menit  M     S : 36,1’C T       RR :20x/menit P = hipertensi Q = tertusuk tusuk R = kepala                                   S =skala 7  T = Saat bergerak	Peningkatan tekanan darah â Vasokontriksi pembuluh darah â Peredaran darah ke seluruh tubuh       berkurang sehingga suplai o2 ke otak berkurang â peningkatan tekanan intra kranial â Nyeri kepala	Nyeri  akut
2	DS = px mengatakan tidak bisa beraktivitas karena pusing, cepat lelah, dan badan terasa lemah Do =  px dibantu oleh keluarga jika ingin melakukan  aktivitas	Peningkata tekanan darah â Vasokontriksi pembuluh darah â Suplai o2 berkurang â Kemampuan melakukan aktivitas berkurang                                 ↓ Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
3	DS = px mengatakan susah untuk tidur, sering terbangun karena kepala pusing dan Cuma tidur 3-4 jam per hari DO= mata px cekung  dan agak bengkak	Saraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS dan mengaktivasi tubuh â REM menurun â Pasien terjaga ↓ Perubahan pola tidur	Perubahan pola tidur

DAFTAR MASALAH

No	Diagnosa Keperawatan	Tanggal masalah		paraf
		Muncul	Teratasi
1	Nyeri akut ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan : DS : Px mengatakan pusing dan nyeri di daerah kepala dan kaki kesemutan Do:    –  px meringis          – px tampak gelisah Hh    TD : 160/110 Nh     N : 105 x / menit  M     S : 36,1’C T       RR :20x/menit         Nyeri kepala yang di rasakan px : P = saat bangun dan beraktivitas Q = tertusuk tusuk R = kepala                                  S =skala 7  T = Saat bergerak	21 januari 2013	24 januari 2013
2	Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kepala ditandai dengan : DS = px mengatakan tidak bisa beraktivitas karena pusing, cepat lelah, dan badan terasa lemah Do = px dibantu oleh keluarga jika ingin melakukan  aktivitas	21 januari 2013	24 januari 2013
3	Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah ditandai dengan : DS = px mengatakan susah untuk tidur, sering terbangun karena kepala pusing dan Cuma tidur 3-4 jam per hari DO = px gelisah,  mata px cekung  dan agak bengkak	21 januari 2013	24 januari 2013

 C.RENCANA DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No.	Rasional	NOC	NIC	Rasional
1.	nyeri  b/d: peningkatan tekanan vaskuler serebral yang ditandai dengan DS = -Px mengatakan kepalanya pusing - Px mengatakan nyeri pada kepala DO = -Px tampak gelisah -skala nyeri px 7	Masalah nyeri  teratasi Tujuan :  setelah dilakukan tindakan keperawatan 3×24 jam nyeri  teratasi dengan KH: -Nyeri berkurang -px tampak rileks -px tidak lagi mengeluh sakit kepala TK: sebagian	Manajemen nyeri 1.guidance -kaji tingkat dan lokasi nyeri 2.support -berikan posisi yang nyaman bagi px 3.teaching -Ajarkan px teknik relaksasi 4. Dev. Environment -ciptakan lingkungan yang kondusif 5.collaboration -kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat analgetik	-Mengetahui tingkat dan lokasi nyeri -membantu px memberikan rasa aman dan nyaman -untuk mengurangi rasa nyeri - memberikan rasa aman dan nyaman -mempercepat penyebuhan dan menguragi nyeri melalui obat analgetik
2	Intoleransi aktivitas b/d peningkatan tekanan darah yg ditandai : DS : px mengatakan tidak bisa beraktivitas karena pusing DO : semua aktivitas dibantu oleh keluarga	NOC : integritas kulit kembali normal  Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam,integritas kulit kembali normal dg K.H : - pasien dapat kembali beraktivitas  dengan normal secara mandiri	NIC : pengendalian integritas kulit  1. Guidance       :  – kaji pola aktivitas 2. Support          : - bantu px untuk merubah posisi secara berkala 3. Teaching        : - ajarkan px untuk melakukan aktivitas ringan 4. Environment : - ciptakan suasana yang aman dan nyaman 5. Collaboration: - kolaborasi dgn dokter u/ terapi obat  dan menentukan aktivitas sementara	-mengetahui tingkat aktivitas pasien -untuk mencegah iritasi   -melatih pasien untuk melakukan aktivitas - memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien -agar aktivitas yang dijalano tidak semakin membahayakan kondisi px
3	Perubahan pola tidur b/d nyeri pada kepala yang ditandai : DS : px mengatakan susah tidur pada malam hari DO: – mata pasien cekung dan ada lingkaran hitam pada mata pasien	NOC : intoleransi aktivitas dapat teratasi/dikontrol Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, masalah teratasi dgn K.H : -  px dapat tidur nyenyak dan mata tidak lagi cekung akibat kurang tidur	NIC : Manajemen aktivitas 1. Guidance       : - kaji TTV pasien                             2. Support          :  –  bantu px utk mengubah posisi senyaman mungkin                                               3. Teaching         : - ajarkan px untuk melakukan tehnik relaksasi 4. Environment  : - batsi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis pasien                                              5. Collaboration : - kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat tidur dan analgetik	- menyesuaikan intervensi yang akan diberikan - posisi yang nyaman dapat membantu pasien mencoba untuk lebih rileks -melatih px agar bisa lebih rileks dan nyaman - agar krbutuhan tidur pasien terpenuhi dengan adanya lingkungan yang nyaman -membantu mengurangi nyeri dan pola tidur normal px

 D.CATATAN PERKEMBANGAN

No.	Tgl/Jam	Implementasi dan Rasional	Paraf	Evaluasi	paraf
1	21-1-2013 08.45 10.00 12.00	1.      mengkaji skala nyeri kepada px R/Nyeri dirasakan pada daerah kepala dengan skala 7 1.      memberikan obat sesuai instruksi dokter : ranitidine 1 amp,cefotaxime 1 amp dan amlodipine 10 mg R/pasien menerima dan tidak terjadi alergi 1.      mengkaji  TTV TD=160/110mmhg RR=20x/menit N=72x/menit S=36,1’c		S : Px mengatakan masih pusing dan nyeri pada kepala O : px tampak lemah   TTV TD=160/110mmhg RR=20x/menit N=72x/menit                S=36,1’c P : Hipertensi Q : tertusuk tusuk R : kepala S : skala 7 T : pada saat bergerak A : masalah nyeri belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.
2	08.50 12.00 12.10	1.      mengkaji pola tidur px R/px mengatakan sulit tidur jam tidur Cuma 3-4 jam 1.      Observasi TTV TD : 160/110 mmHg RR : 20X/MENIT N : 72X/menit S : 36.1c        3.mengatur posisi tidur px           R/px merasa nyaman dan rileks		S : px mengatakan sulit  tidur dan sering terbangun O : mata px cekung dan terdapat lingkaran hitam pada mata TTV TD : 160/110 mmHg RR : 20X/MENIT N : 72X/menit A : masalah pola tidur belum teratasi P : intevensi dilanjutkan
3	08.50 12.12 13.00	1.      Mengkaji aktivitas px  R/ px belum dapat bergerak 1.      Membantu px untuk mengubah posisi secara berkala R/ agar px istrhat dengan nyaman 1.      Memberikan suasana yang kondusif R/ agar px nyaman		S : px mengatakan masih belum bisa beraktivitas karena nyeri O :  px masih lemah dan berbaring di tempat tidur A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
1	22-1-2013 22.00 06.00 06.05 06.10	1.Obervasi px dan membatasi jumlah pengunjung R/ pasien belum tidur 2.Mengobservasi TTV px R/TD :140/90 S : 36’C 3.mengkaji tingkat nyeri R/px merasakan nyeri dengan skala 5 4.mengajarkan tehnik relaksasi pada p R/px mengerti dan mengikuti		S : px mengatakan masih pusing dan nyeri dgan skala 5 O : px tampak lemah -   P : Hipertensi -   Q : rasa tertusuk -   R : tengkuk kepala -   S : skala nyeri 5 -   T : pada saat bergerak A : masalah nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
2	22.10 24.00 06.00 06.15	1.      Mengatur posisi tidur px senyaman mungkin R/pasien mengikuti instruksi 1.      Memberikan obat sesuai instruksi dokter.cefotaxime 1 amp iv. 2.      Mengobservasi TTV PX R/ px menerima  TD : 140/90 s:36’c 1.      Memberikan th/po amlodipine 10 mg sesuai instruksi dokter		S : px mengatakan masih sulit tidur O : mata pxcekung dan terdapat lingkaran hitam A : masalah pola tidur teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan.
3	22.05 06.17 06.20 06.45	1.      Mengkaji aktivitas px R/ px sudah bisa sedikit menggerakan kakinya dengan hati-hati 1.      Mengajarkan px aktivitas ringan R/ px menerima dengan menggerakkan kaki 1.      Membantu mengubah posisi px secra berkala R / px menerima 1.      Mengganti cairan infus px RL 20 tpm		S : px mengatakan masih sulit beraktivitas O : px masih lemah, terpasang infus Rl, Aktivitas px dibantu keluarga A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
1	23-1-2013 21.10 21.12 06.00 06.05	1.      Mengkaji tingkat nyeri px R/ px mengatakan nyeri dengan skala 4 1.      Mengatur posisi tidur pasien dengan posisi semi fowler R/ px mulai merasa nyaman dan lebih rileks 1.      Mengobservasi ttv R/ pasien menerima TD : 140/90 S : 36’1 1.      Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam R/px mengikuti dan merasa nyaman		S : px mengatakan masih pusing dan nyeri  berkurang O : px tampak lemah -   P : hipertensi -   Q : tertusuk tusuk -   R : kepala -   S : skala nyeri 4 -   T : pada saat bergerak A : masalah nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
2	24 .00 05.55 06.00 06.10 06.15	1.      Memberikan terapi injeksi sesuai instruksi dokter R/ – cefotaxime 1amp (iv) 1.      Mengkaji pola tidur px R/ px mengatakan masih sulit untuk tidur 1.      Mengobservasi TTV R/ TD : 140/90 S: 36,1 1.      Mengganti cairan infus RL 20  Tpm 2.      memberikan terapi obat sesuai instruksi dokter TPM Amplodipine 10 mg (oral) Captopril 2×1 25 mg  tab		S : px mengatakan masih sulit untuk tidur O : mata px cekung  karena kurang tidur A : masalah pola tidur  teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
3	21.00 05.45 05.50 06.00	1.      Mengkaji aktivitas px R/ px sudah mampu duduk & menggerakkan kaki 1.      Mengajarkan px aktivitas ringan R/ px mengerti 1.      Membantu mengubah posisi px secra berkala R / px mengikuti 1.      Mengkaji TTV       R/ TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/mnt N : 78x/mnt T : 37 ◦C		S : px mengatakan sudah mulai beraktivitas O : terpasang infus RL, aktivitas px sebagian di bantu keluarga A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan