askep pre eklamsi dan eklamsia versi 2 abdul gofur

askep pre eklamsi dan eklamsia

. TINJAUAN TEORI

A.    DEFINISI

1.      Pre eklampsia

Pre-eklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil. Penyakit ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah yang diikuti oleh peningkatan kadar protein di dalam urine. Wanita hamil dengan preeklampsia juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan. Preeklampsia umumnya muncul pada pertengahan umur kehamilan, meskipun pada beberapa kasus ada yang ditemukan pada awal masa kehamilan.

2.      Eklampsia

Eklampsia merupakan kondisi lanjutan dari preeklampsia yang tidak teratasi dengan baik. Selain mengalami gejala preeklampsia, pada wanita yang terkena eklampsia juga sering mengalami kejang kejang. Eklampsia dapat menyebabkan koma atau bahkan kematian baik sebelum, saat atau setelah melahirkan.

B.     MACAM PRE- EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Pre Eklamsia dibagi menjadi 2 golongan,yaitu:

1.      Pre Eklamsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:

a.    Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran seku­rang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.

b.    Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih per minggu.

c.    Proteinuria kuantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau midstream

2.      Pre Eklamsi berat,bila disertai dengan keadaan sebagai berikut:

a.    Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

b.    Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.

c.    Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.

d.   Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigas­trium.

e.    Terdapat edema paru dan sianosis.

Macam Eklampsia

1.      Eklampsia gravidarum

2.      Eklampsia parturientum

3.      Eklampsia puerperale

C.    ETIOLOGI PRE-EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Penyebab pasti dari kelainan ini masih belum diketahui, namun beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya preeklampsia dan eklampsia. Faktor faktor tersebut antara lain, gizi buruk, kegemukan dan gangguan aliran darah ke rahim. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain:

1.      Peran Prostasiklin dan Tromboksan

Pada PE - E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti dengan trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

2.      Peran Faktor Imuunologis

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie F.M. (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun pada penderita PE - E:

a.    Beberapa wanita dengan PE - E mempunyai kompleks imun dalam serum.

b.    Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE - E diikuti dengan proteinuri.

meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa sistem imun humeral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE - E, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE - E.

3.       Peran Faktor Genetik/familial

Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE - E antara lain:

a.       Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.

b.      Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekuensi PE - E pada anak-anak dari ibu yang menderita PE - E.

c.       Kecenderungan meningkatnya frekuensi PE - E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE - E dan bukan pada ipar mereka.

D.    GEJALA PRE-EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

1.      Tanda Pre-Eklampsia

Selain bengkak pada kaki dan tangan, protein pada urine dan tekanan darah tinggi, gejala preeklampsia yang patut diwaspadai adalah :

a.       Berat badan yang meningkat secara drastis akibat dari penimbunan cairan dalam tubuh.

b.      Nyeri perut.

c.       Sakit kepala yang berat.

d.      Perubahan pada refleks.

e.       Penurunan produksi kencing atau bahkan tidak kencing sama sekali.

f.       Ada darah pada air kencing.

g.      Pusing.

h.      Mual dan muntah yang berlebihan.

i.        Udem

j.        Hipertensi

k.      Proteinuria

2.      Tanda Eklampsia

a.       Didahului memburuknya pre eklampsia dan timbul gejala-gejala nyeri kepala frontal, nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, mual, hiperrefleksia.

b.      Jika gejala ini tidak dikenali dan diatasi akan segera timbul kejangan, dengan 4 macam tingkat:

a)      Stadium invasi (awal atau auora)

Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat,kelopak mata dan tangan bergetar, keppala dipalingkan kanan atau kiri yang berlangsung kira-kira 30 detik.

b)      Stadium kejang tonik

Seluruh otot badan jadi kaku,wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki membelok ke dalam, pernafasan terhenti, muka mulai terlihat sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20-30 detik.

c)      Stadim kejang klonik

Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.

d)     Stadium koma

Lamanya ketidaksadaran (koma) ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya wanita  tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40°C

E.     PATOGENESIS

Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis PE-E. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu  adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara perok-sidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih domi-nan, maka akan timbul keadaan yang disebut stress oksidatif. Pada PE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain:

a.       Adhesi dan agregasi trombosit

b.      Gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma

c.       Terlepasnya enzim lisosom dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit

d.      Produksi prostasiklin terhenti

e.       Terganggunya keseimbangan postasiklin dan tromboksan

f.       Terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak

F.     FAKTOR RESIKO PRE-EKLAMPSIA

Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan yang pertama kali, kehamilan di usia remaja dan kehamilan pada wanita diatas 40 tahun. Faktor resiko yang lain adalah:

1.      Riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan.

2.      Riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya.

3.      Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan.

4.      Obesitas

5.      Mengandung lebih dari satu orang bayi.

6.      Riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis.

7.      Primigravida, terutama primigravida muda

8.      DM

9.      Molahidatidosa

10.  Kehamilan ganda

11.  Hidrops fetalis

12.  Umur ibu lebih dari 35 th

G.    EFEK PREEKLAMPSIA PADA BAYI

            Preeklampsia dapat menyebabkan gangguan peredaran darah pada plasenta. Hal ini akan menyebabkan berat badan bayi yang dilahirkan relatif kecil. Selain itu, preeklampsia juga dapat menyebabkan terjadinya kelahiran prematur dan komplikasi lanjutan dari kelahiran prematur yaitu keterlambatan belajar, epilepsi, sereberal palsy, dan masalah pada pendengaran dan penglihatan.

H.    KOMPLIKASI PRE EKLAMSI DAN EKLAMSI

Kompliksai yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi ini biasanya terjadi pada Preeklamsia dan Eklamsia.

1.      Solutio plasenta. Komplikasi ini terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada Preeklamsia.

2.      Hipofibrinogenemia,terjadi pada Preeklamsi berat.

3.      Hemolisis. Penderita dengan Preeklamsi berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinis hemolisis yang dikenal ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah.

4.      Perdarahan otak.

5.      Kelainan mata (kehilangan penglihatan sementara)

6.      Edem paru-paru

7.      Nekrosis hati

8.      Kelainan ginjal

9.      Komplikasi lain seperti lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang, pneumonia , aspirasi

10.  Prematuritas, dismaturitas, kematian janin intra uterin

I.       PENATALAKSANAAN

1.      Penatalaksanaan pre eklamsi

a.       Pencegahan

·         Pemeriksaan antenatal teratur dan bermutu serta teliti, mengenal tanda-tanda sedini mungkin (pre elkamsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.

·         Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre eklamsi kalau ada faktor-faktor peredisposisi.

·         Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, dan pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, karbohidrat, tinggi protein dan menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.

b.      Penanganan

       Tujuan  utama penanganan adalah:

·         Untuk mencegah terjadinya pre-eklamsi dan eklamsi

·         Hendaknya janin lahir hidup

·         Trauma pada janin seminimal mungkin

Pada dasarnya penanganan preeklampsia terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obstetrik. Penanganan obstetrik ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebelum janin mati dalam kandungan, tetapi sudah cukup matur untuk hidup diluar uterus. Setelah persalinan berakhir jarang terjadi eklampsia dan janin yang sudah cukup matur lebih baik hidup diluar kandungan daripada dalam uterus. Waktu optimal tersebut tidak selalu dapat dicapai pada penanganan preeklampsia, terutama bila janin masih sangat prematur. Dalam hal ini diusahakan dengan tindakan medis untuk dapat menunggu selama mungkin, agar janin lebih matur.

            Prinsip penanganan preeklampsia:

1)      Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah

Tujuan pengobatan ini adalah untuk mengurangi resiko pada ibu seperti infark cerebri atau gagal jantung dan juga untuk mengurangi gangguan pada sirkulasi uteroplasenter. Penurunan tekanan darah yang terlalu rendah dapat mengganggu sirkulasi aliran darah pada janin. Disamping itu perlu diperhatikan jenis obat anti hipertensi yang diberikan agar tidak mengganggu sirkulasi uteroplasenter serta obat yang mengganggu pertumbuhan janin sepertiACE inhibitor atau angiotensin reseptor blocker (ARB). Pemberian ACE inhibitor akan menimbulkan oligohidramnion oleh karena gangguan pada ginjal janin.

2)      Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia

3)      Mengatasi atau menurunkan resiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)

4)      Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur atau imatur jika diketahui bahwa resiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

 Penatalaksanaan Pre-eklamsi ringan

1.       Istirahat di tempat tidur masih merupakan terapi utama untuk penanganan preeklampsia

2.       Tidak perlu segera diberikan obat anti hipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmHg

3.       Pemberian luminal 1 sampai 2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur

4.       Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg / hari

5.       Bila tekanan darah tidak turun dianjurkan dirawat dan diberikan obat anti hipertensi: metildopa 3 x 125 mg/hari (maksimal 1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5 –10 mg / hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg / hari atau pindolol  1-3 x 5 mg / hari 9 maks. 30 mg / hari

6.       Diet rendah garam dan diuretika tidak perlu

7.       Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa setiap 1 minggu

8.       Indikasi rawat jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan preeklampsia berat.

9.       Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai preeklampsia berat

10.   Jika ada perbaikan lanjutkan rawat jalan.

11.   Pengakhiran kehamilan ditunggu sampai usia kehamilan 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia atau indikasi terminasi kehamilan lainnya.

12.   Persalinan dalam preeklampsia ringan dapat dilakukan spontan atau dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II.

Penatalaksanaan Pre-eklamsi berat

Per-eklamsi berat kehamilan kurang 37 minggu:

a.    Janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan shake dan rasio L/S makapenanganannya adalah sebagai berikut:

·      Berkan suntikan sulfat magnesium dosis 8gr IM, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr Im setiap 4 jam( selama tidak ada kontra dindikasi)

·      Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesium dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklamsia ringan (kecuali jika ada kontraindikasi)

·      Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin monitor, penimbangan berat badan seperti pre-eklamsi ringan sambil mengawasi timbul lagi gejala.

·      Jika dengan terapi diatas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan: induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.

b.    Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.

Pre-eklamsi berat kehamilan 37 minggu ke atas:

a.       Penderita di rawat inap

·      Istirahat mutlak dan di tempatkan dalam kamar isolasi

·      Berikan diit rendah garam dan tinggi protein

·      Berikan suntikan sulfas magnesium 8 gr IM (4 gr bokong kanan dan 4 gr bokong kiri)

·      Suntikan dapat di ulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam

·      Syarat pemberian Mg So4 adalah: reflek patela (+), diurese 100cc dalam 4 jam yang lalu, respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsium lukonas 10% ampul 10cc.

·      Infus detroksa 5 % dan ringer laktat

b.      Obat antihipertensif: injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya diberikan tablet katapres  3x½ tablet sehari

c.       Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongesif. Untuk itu dapat diberikan IV lasix 1 ampul.

d.      Segera setelah pemberian sulfas magnesium kedua, dilakukan induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.

e.       Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum dan forsep, jadi wanita dilarang mengedan

f.       Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi pendarahan disebsbkan atonia uteri.

g.      Pemberian sulfas magnesium kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24jam post partum

h.      Bila ada indikasi obstetik dilakukan sectio cesaria.

2.      Penatalaksanaan eklamsi

Prinsip penataksanaan eklamsi sama dengan pre-eklamsi berat dengan tujuan menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.

a.       Penderita eklamsia harus di rAwat inap di rumah sakit

b.      Saat membawa ibu ke rumah sakit, berikan obat penenang untuk mencegah kejang-kejang selama dalam perjalanan. Dalam hal ini dapat diberikan pethidin 100 mg atau luminal 200mg atau morfin 10mg. 

c.       Tujuan perawatan di rumah sakit;

·         Menghentikan konvulsi

·         Mengurangi vaso spasmus

·         Meningkatkan diuresis

·         Mencegah infeksi

·         Memberikan pengobatan yang tepat dan cepat

·         Terminasi kehamilan dilakukan setelah 4 jam serangan kejang terakhir dengan tidak memperhitungkan tuannya kehamilan.

d.      Sesampai di rumah sakit pertolongan pertama adalah:

·         Membersihkan dan melapangkan jalan pernapasan

·         Menghindari lidah tergigit

·         Pemberian oksigen

·         Pemasangan infus dekstrosa atau glukosa 10 %-20%-40%

·         Menjaga jangan terlalu trauma

·         Pemasangan kateter tetap(dauer kateter)

e.       Observasi ketat penderita:

·         Dalam kamar isolasi: tenang, lampu redup- tidak terang, jauh dari kebisingan dan rangsangan.

·         Dibuat daftar catatan yang dicatat selama 30 menit: tensi, nadi, respirasi, suhu badan, reflek, dan dieresis diukur. Kalau dapat dilakukan funduskopi sekali sehari. Juga dicatat kesadaran dan jumlah kejang.

·         Pemberian cairan disesuaikan dengan jumlah diuresis, pada umumnya 2 liter dalam 24 jam.

·         Diperiksa kadar protein urine 24 jam kuantitatif

f.       Penatalaksanaan pengobatan

1.      Sulfas Magnesium injeksi MgSO4% dosis 4 gram IV perlahan-lahan selama 5-10menit, kemudian disusul dengan suntikan IM dosis 8 gram. Jika tidak ada kontraindikasi suntikan IM diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam. Pemberian ini dilakukan sampai 24jam setelah konvulsi berakhir atau setelah persalinan, bila tidak ada kontraindikasi(pernapasan,reflek, dan diuresis). Harus tersedia kalsium glukonas sebagai ntidotum. Kegunaan MgSO4 adalah:

·         Mengurangi kepekaan syaraf pusat untuk mencegah konvulsi

·         Menambah diuresis, kecuali bila ada anuria

·         Menurunkan pernafasan yang cepat

2.      Pentotal sodium

·         Dosis inisal suntikan IV perlahan-lahan pentotal sodium 2,5% sebanyak 0,2-0,3gr.

·         Dengan infus secara tetes (drips)tiap 6 jam:

·         1 gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %

·          ½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %

·         ½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 5 %

·         ½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa 5 %(selama 24 jam) Kerja pentotal sodium; menghentikan kejang dengan segara. Obat ini hanya diberikan di rumah sakit karena cukup berbahay menghentikan pernapasa(apnea)

3.      Valium (diazepam)

      Dengan dosis 40 gr dalam 500cc glukosa 10% dengan tetesan 30 tetes permenit. Seterusnya berikan setiap 2 jam 10mg dalam infus atau suntikan IM, sampai tidak ada kejang. Obat ini cukup aman.

4.      Litik koktil

                 Ada 2 macam kombinasi obat:

·           Largatil (100mg)+ phenergen(50mg)+phetidin (100mg)

·           Phetidin (100mg)+Chorpromazin(50mg)+Promezatin(50mg)

Dilarutkan dalam glukosa 5% 500cc dan diberikan secara infuse tetes IV 4 jumlah tetesan disesuaikan dengan serangan kejang dan tensi penderita.

5.     Sfonograf

·         Pertama kali morfin 20mg SC

·         ½ jam stelah 1 MgSO415 % 40cc SC

·         2jam setelah 1 morfin 20 mg SC

·         5½ jam setelah 1 MgSO4 15% 20-40cc SC

·         11½ jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC

·         19 jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC Lama pengobatan 19 jam , cara ini sekarang sudah jarang dipakai.

g.       Pemberian antibiotika

            Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotika dosis tinggi setiap hari Penisilin prokain 1,2-2,4 juta satuan.

h.      Penanganan Obstetrik

            Setelah pengobatan pendahuluan, dilakukan penilaian tentang status obsterikus penderita: keadaan janin, keadaan serviks dan sebagainya.

             Setelah kejang dapat diatasi, keadaan umum penderita , direncanakan untuk mengakhiri keh amilan atau mempercepat jalannya persalinan  dengan cara yang aman.

·         Kalau belum inpartu,maka induksi partus dilakukan setelah 4 jam bebas kejang dengan atau tanpa amniotomi.

·         Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep. Bila janin mati embriotomi

·         Bila serviks masih tertutup dan lancip(pada Primi), kepala janin masih tinggi, atu ada kesan disproporsi sefalopelvik atau ada indikasi obstetrik lainnya sebaiknya dilakukan sectio secaria(bila janin hidup). Anestesi yang dipakai lokal atau umum dikonsultasikan dengan ahli anestesi.

i.        Bahaya yang masih tetap mengancam

·         Pendarahan post partum

·         Infeksi nifas

·         Trauma pertolongan obstetrik.